Mutualistas e os seus beneficiarios destinados e/ou residentes no estranxeiro
Tipo de prestación
Asistencia Sanitaria no Estranxeiro
De que se trata?
Cobertura da asistencia sanitaria no estranxeiro e en España a través do Convenio de Asistencia Sanitaria no Estranxeiro (CASE) subscrito actualmente coa Entidade Aseguradora DKV, para o colectivo cedido fóra do territorio nacional ou prestando servizos fóra do territorio nacional por un período de tempo superior a seis meses de acordo co coa normativa da Función Pública e outras situacións análogas, que inclúe, entre outras:
- Mutualistas en situación de servizo activo ou de servizo noutras Administracións Públicas con destino fóra do territorio nacional, ocupando un posto de traballo calquera que sexa a forma de prestación.
- Mutualistas en situación de servizo activo ou servizo noutras Administracións Públicas que presten servizos no estranxeiro, mantendo o posto de traballo
- Os mutualistas en situación de servizos especiais que fosen autorizados para realizar unha misión por un período determinado superior a seis meses en Organismos Internacionais, Gobernos ou Entidades Públicas estranxeiras ou en programas de cooperación internacional e non gocen de cobertura da asistencia sanitaria a través do correspondente Organismo, Goberno, Entidade ou Programa.
- Profesores visitantes en centros escolares en Estados Unidos e Canadá.
- Os mutualistas xubilados que fixen a súa residencia definitiva nun país da Unión Europea .así como en Islandia, Liechtenstein, Noruega, Reino Unido e Suíza.
- Os mutualistas e os seus beneficiarios destinados e residentes no estranxeiro como Expertos Nacionais Destacados (END) por un período superior a seis meses, contados a partir da solicitude:
- Poderán solicitar na Oficina Delegada de MUFACE para o persoal no exterior a adscrición ao CASE vixente en cada momento, sempre que a situación como END teña ou se prevexa que vai ter unha duración superior a seis meses, contados a partir da data da solicitude.
- Documentos necesarios para solicitar a inclusión:
1. A traves do Impreso
AB-1 (Afiliación, baixa e variacións de titulares), debidamente cumprimentado e asinado.
2. Certificado emitido para o efecto polo órgano de persoal ou polo responsable da unidade á que estea adscrito o funcionario, ou ben copia do nomeamento ou concesión do posto como END. En ambos os casos, deberá estar acreditado o tempo previsto de permanencia na devandita situación.
3. Tarxeta sanitaria da Entidade médica na que actualmente estea adscrito o mutualista e talonarios de receitas en uso.
Que inclúe esta prestación?
O CASE parte do principio de cobertura da asistencia sanitaria dos *mutualistas en calquera país do mundo, incluída España. O seu contido asistencial é equivalente ás prestacións sanitarias que se ofrecen en España a todos os protexidos por MUFACE e, por tanto, inclúe:
- O custo total da asistencia médica, hospitalizacións cirúrxicas e non cirúrxicas e calquera outro servizo de estancia e tratamento en centro sanitario polas mesmas asistencias que se prestarían en España.
- O custo total dos medicamentos e demais produtos farmacéuticos aplicados en réxime de hospitalización.
- O custo dos medicamentos e demais produtos farmacéuticos dispensados en réxime ambulatorio, menos a cantidade que correspondese achegar ao titular en España. En caso de dúbida, entenderase que esta cantidade é o 30% do prezo aboado. Lémbrase que os *mutualistas e os seus beneficiarios NON deben facer uso dos talonarios de receitas de MUFACE, aínda cando a asistencia sexa recibida en España.
- O custo total ou a axuda económica que corresponda nos casos de prestacións *ortoprotésicas.
- As mesmas prestacións *odontológicas que se cobren nos concertos subscritos coas Entidades do seguro para a asistencia en territorio nacional. As próteses *dentarias non incluídas nesta cobertura poderanse presentar ante MUFACE para a súa cobertura directa mediante o sistema de axuda *baremada previsto na Orde *APU/2245/2005 e actualizada por Resolución de 26 de xuño de 2014, así como as prestacións oculares, que tampouco están incluídas no Concerto.
- Transporte e evacuación sanitaria, así como repatriación do cadáver ou cinzas do *mutualista ou beneficiario, de acordo coas condicións fixadas no Concerto.
Onde se recibe a asistencia?
ASISTENCIA NO ESTRANXEIRO
A asistencia no estranxeiro recibirase, con carácter xeral, no país de destino ou de residencia do mutualista, salvo que no mesmo non se dispoña dos medios adecuados. O mutualista pode elixir libremente os profesionais e centros sanitarios onde desexe ser atendido,aínda que para algúns países existe rede concertada pola entidade como é o caso dos Estados Unidos..
O sistema de cobertura xeral é o de reembolso dos gastos polas asistencias recibidas. No entanto, en situacións de previsible alto custo, como as hospitalizacións e tratamentos de enfermidades crónicas graves, DKV procederá, ao pago directo e, no seu caso, á anticipación de fondos ou cantidades a conta aos provedores sanitarios, tendendo a que, na maior parte das situacións posibles, evítese ao beneficiario o abono inicial polas asistencias recibidas.
Para iso, o mutualista ou beneficiario previamente comunicará o internamento ou inicio do tratamento a DKV, que xestionará a correspondente autorización e a anticipación de fondos ou cantidades a conta cando así o esixa o respectivo centro ou profesional sanitario. DKV deberá resolver e comunicar ao interesado o resultado das xestións no prazo máximo de cinco días.
Naqueles casos que se trate de asistencias periódicas polo propio proceso, ou en casos de facultativos ou centro de atención primaria, o titular poderá solicitar a DKV que xestione co provedor o pago directo do custo xerado, sempre que exista conformidade de este.
Ademais, DKV oferta un catálogo de hospitais e provedores sanitarios na maioría dos países onde están destinados os mutualistas, aos que acudir sen necesidade de efectuar o pago do servizo.
ASISTENCIA EN ESPAÑA
Para a asistencia en España, os mutualistas e os seus beneficiarios adscritos ao CASE deben acudir, presentando a súa tasrxeta identificativa facilitada por DKV, aos medios concertados por esta, podendo elixir entre todos os facultativos e centros que constan nos Catálogos Provinciais de Provedores que a entidade ofertou para o Concerto de asistencia sanitaria en territorio nacional.
Lémbrase que o colectivo adscrito a CASE NON debe utilizar as pastillas de receita MUFACE, aínda cando a asistencia se reciba en España.
En situación de urxencia en España, deben chamar ao teléfono de urxencias 900 300 799.
Así mesmo, DKV dispón dun servizo de xestión de citas en España, cuxo obxectivo é ofrecer aos mutualistas e beneficiarios a posibilidade de xestionar temas relacionados coa súa saúde durante as súas estancias no devandito país.
Para o acceso á asistencia, DKV pode esixir a prescrición médica ou autorización previa da mesma, sempre que se faga constar expresamente nos citados Catálogos.
Pola súa banda, a Entidade está obrigada a cumprir coas esixencias de medios que se establecen no Concerto e que é idéntica á contemplada no Concerto de Asistencia Sanitaria nacional. Desta forma se, excepcionalmente, non dispuxese de tales medios concertados, está obrigada a facilitar o acceso dos mutualistas e beneficiarios a outros servizos privados que existan na mesma localidade ou, de non existir estes, aos correspondentes servizos públicos, asumindo directamente ela os gastos que puidesen facturarse.
Para consultar a listaxe de profesionais e centros médicos en España pódense utilizar as diferentes canles de comunicación que a Entidade pon a disposición dos mutualistas e beneficiarios.Todos os sistemas de acceso figuran na táboa resumo da versión en castelán :
Para máis información sobre as coberturas e procedementos deste Concerto poden dirixirse a:
-
Oficina Delegada de MUFACE para persoal no Exterior:
Pza. da Provincia Nº 1, 6º, Madrid, 28012
Teléfonos 913798501.
Consultas no Formulario Web/App para Mutualistas. - Información da Entidade:
- Teléfono: 34 902 499 160
- Correo electrónico: muface.internacional@dkvseguros.es
- www.dkvseguros.com
Reclamacións
No caso de que os mutualistas non estean conformes coa asistencia sanitaria prestada pola Entidade, poden presentar a súa reclamación por escrito ante a Oficina Delegada de MUFACE para o Persoal no Exterior (en diante, Oficina Delegada), acompañando todos os documentos que xustifiquen a mesma.
Recibida calquera reclamación, a Oficina Delegada, se considerase inicialmente que existen razóns para a súa estimación, realizará de maneira inmediata as xestións oportunas ante DKV para obter satisfacción á mesma, nese caso arquivarase sen máis trámites con anotación da solución adoptada. No caso de que as citadas xestións non prosperen, a Oficina Delegada formalizará o oportuno expediente e remitirao ao Departamento de Prestacións Sanitarias que procederá a incluílo na orde do día da inmediata reunión da Comisión Mixta Exterior.
En calquera caso están abertas todas as vías de impugnación previstas na Lei 39/2015, de 1 de outubro, do Procedemento Administrativo Común das Administracións Públicas.
Lugar de presentación
RECLAMACIONS
No caso de que os mutualistas desexen presentar reclamacións, pódense formular de varias maneiras, entre as que recomendamos o servizo electrónico, debido á súa maior axilidade e seguridade:
- • A través da nosa sede electrónica mediante Cl @ ve, certificado dixital ou DNIe, ligazón n á sede
- • Presentando este formulario na nosa Oficina Delegada de Exteriores, persoalmente ou por correo.
CONSULTAS
Se precisa axuda ou máis información, pode poñerse en contacto coa Oficina Delegada de persoal de MUFACE no exterior, cuxos datos de contacto son:
• Teléfonos: 91 379 98 53 e 91 379 92 51
• Consultas Formulario web/App de Atención a Mutualistas
• Ademais, poden utilizar, para escritos ou comunicacións, o Rexistro Electrónico Común (REC) ,da Administración Xeral do Estado, entre cuxas unidades de destino atópase a Oficina Delegada de MUFACE para persoal no exterior. Este servizo precisa certificado dixital ou DNI electrónico e é fácil de utilizar.
Normativa
O Concerto de Asistencia no Exterior para 2022-2024 ha entrado en vigor o 1 de xaneiro de 2022. Foi publicado polo Boletín Oficial do Estado o día 24 de decembro de 2021. Pódese ver texto na seguinte ligazón:
Concerto de Asistencia no Exterior para 2022-202 4
