Mutualistes i els seus beneficiaris destinats i/o residents a l'estranger
Tipus de prestació
Assistència Sanitària a l'Estranger
De què es tracta?
Cobertura de l'assistència sanitària a l'estranger ia Espanya a través del Concert d'assistència sanitària a l'exterior (CASE) subscrit actualment amb l'Entitat d'Assegurances DKV, per al col·lectiu destinat fora de territori nacional o que presti serveis fora del territori nacional per un període de temps superior a sis mesos d'acord amb la normativa de Funció Pública i altres situacions assimilades, que inclou entre d'altres:
- Mutualistes en situació de servei actiu o de servei en altres administracions públiques destinats fora del territori nacional, ocupant lloc de treball qualsevol que hagi estat la forma de provisió.
- Mutualistes en situació de servei actiu o de servei en altres administracions públiques que prestin serveis a l'estranger, mantenint el lloc de treball
- Els mutualistes en situació de serveis especials que hagin estat autoritzats per realitzar una missió per un període determinat superior a sis mesos en Organismes Internacionals, Governs o Entitats Públiques estrangeres o en programes de cooperació internacional i no gaudeixin de cobertura de l'assistència sanitària a través del corresponent Organisme, Govern, Entitat o Programa.
- Professors visitants en centres escolars a Estats Units i Canadà.
- Els mutualistes jubilats que fixin la seva residència definitiva en un país de la Unió Europea, així com a Islàndia, Liechtenstein, Noruega, Regne Unit i Suïssa..
- Els mutualistes i els seus beneficiaris destinats i residents a l'estranger com a Experts Nacionals Destacats (END) per un període superior a sis mesos, comptats a partir de la sol·licitud:
- Podran sol·licitar en l'Oficina Delegada de MUFACE per al personal en l'exterior l'adscripció al CASI vigent a cada moment, sempre que la situació com END tingui o es prevegi que tindrà una durada superior a sis mesos, comptats a partir de la data de la sol·licitud.
- Documents necessaris per sol·licitar la inclusió:
1. A través de l' Imprès
AB-1 (Afiliació, baixa i variacions de titulars), degudament emplenat i signat.
2. Certificat emès a aquest efecte per l'òrgan de personal o pel responsable de la unitat a la qual estigui adscrit el funcionari, o bé còpia del nomenament o concessió del lloc com END. En tots dos casos, haurà d'estar acreditat el temps previst de permanència en aquesta situació.
3. Targeta sanitària de l'Entitat mèdica en la qual actualment estigui adscrit el mutualista i talonaris de receptes en ús.
Què inclou aquesta prestació?
El CASI parteix del principi de cobertura de l'assistència sanitària dels mutualistes a qualsevol país del món, inclosa Espanya. El seu contingut assistencial és equivalent a les prestacions sanitàries que s'ofereixen a Espanya a tots els protegits per MUFACE i, per tant, inclou:
- El cost total de l'assistència mèdica, hospitalitzacions quirúrgiques i no quirúrgiques i qualsevol altre servei d'estada i tractament en centre sanitari per les mateixes assistències que es prestarien a Espanya.
- El cost total dels medicaments i altres productes farmacèutics aplicats en règim d'hospitalització.
- El cost dels medicaments i altres productes farmacèutics dispensats en règim ambulatori, menys la quantitat que hagués correspost aportar al titular a Espanya. En cas de dubte, s'entendrà que aquesta quantitat és el 30% del preu abonat. Es recorda que els mutualistes i els seus beneficiaris NO han de fer ús dels talonaris de receptes de MUFACE, tot i que l'assistència sigui rebuda a Espanya.
- El cost total o l'ajuda econòmica que correspongui en els casos de prestacions ortoprotésicas.
- Les mateixes prestacions odontològiques que es cobreixen en els concerts subscrits amb les Entitats d'assegurança per a l'assistència en territori nacional. Les pròtesis dentàries no incloses en aquesta cobertura es podran presentar davant MUFACE per a la seva cobertura directa mitjançant el sistema d'ajuda baremada previst en l'Ordre APU/2245/2005 i actualitzada per Resolució de 26 de juny de 2014, així com les prestacions oculars, que tampoc estan incloses en el Concert.
- Transport i avacuació sanitària, així com repatriació del cadàver o cendres del mutualista o beneficiari, d'acord amb les condicions fixades en el Concert.
On es rep l'assistència?
ASSISTÈNCIA A l'ESTRANGER
L'assistència a l'estranger es rebrà, amb caràcter general, al país de destinació o de residència del mutualista, tret que en aquest no es disposi dels mitjans adequats. El mutualista pot triar lliurement els professionals i centres sanitaris on desitgi ser atès,encara que per a alguns països existeix xarxa concertada per l'entitat com és el cas dels Estats Units..
El sistema de cobertura general és el de reemborsament de les despeses per les assistències rebudes. No obstant això, en situacions de previsible alt cost, com les hospitalitzacions i tractaments de malalties cròniques greus, DKV procedirà, al pagament directe i, si escau, a l'anticipació de fons o quantitats a compte als proveïdors sanitaris, tendint al fet que, en la major part de les situacions possibles, s'eviti al beneficiari l'abonament inicial per les assistències rebudes.
Per a això, el mutualista o beneficiari prèviament comunicarà l'internament o inici del tractament a DKV, que gestionarà la corresponent autorització i l'anticipació de fons o quantitats a compte quan així ho exigeixi el respectiu centre o professional sanitari. DKV haurà de resoldre i comunicar a l'interessat el resultat de les gestions en el termini màxim de cinc dies.
En aquells casos que es tracti d'assistències periòdiques pel propi procés, o en casos de facultatius o centres d'atenció primària, el titular podrà sol·licitar a DKV que gestioni amb el proveïdor el pagament directe del cost generat, sempre que existeixi conformitat d'aquest.
A més, DKV ofereix un catàleg d'hospitals i proveïdors sanitaris en la majoria dels països on estan destinats els mutualistes, als quals es podrà acudir sense necessitat d'efectuar el pagament del servei.
ASSISTÈNCIA A ESPANYA
Per a l'assistència a Espanya, els mutualistes i els seus beneficiaris adscrits al CASI han d'acudir, presentant la seva targeta identificativa facilitada per DKV, als mitjans concertats per aquesta, podent triar entre tots els facultatius i centres que constin als Catàlegs Provincials de Proveïdors que l'entitat ha ofert per al Concert d'assistència sanitària en territori nacional.
Es recorda que el col·lectiu adscrit al CASE NO ha de fer ús dels talonaris de receptes de MUFACE encara que l'assistència sigui rebuda a Espanya.
En situació d'urgència a Espanya, han de trucar al telèfon d'urgències 900 300 799.
Així mateix, DKV disposa d'un servei de gestió de cites a Espanya, l'objectiu del qual és oferir als mutualistes i beneficiaris la possibilitat de gestionar temes relacionats amb la seva salut durant les seves estades en aquest país.
Per a l'accés a l'assistència, DKV pot exigir la prescripció mèdica o autorització prèvia d'aquesta, sempre que es faci constar expressament als citats Catàlegs.
Per la seva banda, l'Entitat està obligada a complir amb les exigències de mitjans que s'estableixen en el Concert i que és idèntica a la contemplada en el Concert d'Assistència Sanitària nacional. D'aquesta forma si, excepcionalment, no disposés d'aquests mitjans concertats, està obligada a facilitar l'accés dels mutualistes i beneficiaris a altres serveis privats que existeixin en la mateixa localitat o, de no existir aquests, als corresponents serveis públics, assumint directament aquella les despeses que poguessin facturar-se.
Per consultar el llistat de professionals i centres mèdics a Espanya es poden utilitzar els diferents canals de comunicació que l'Entitat posa a la disposició dels mutualistes i beneficiaris Tots els sistemes d'accés figuren a la taula resum de la versió en castellá.
Per a més informació sobre les cobertures i procediments d'aquest Concert poden dirigir-se a:
-
Oficina Delegada de MUFACE per a personal en l'Exterior:
Pl. de la Província Nº 1, 6º, Madrid, 28012
Telèfons 913798501. -
Consultes al Formulari web/App d'Atenció a Mutualistes.
- Informació de l'Entitat:
- Telèfon: 34 902 499 160
- Correu electrònic: muface.internacional@dkvseguros.es
- www.dkvseguros.com
Reclamacions
En cas que els mutualistes no estiguin conformes amb l'assistència sanitària prestada per l'Entitat, poden presentar la seva reclamació per escrit davant l'Oficina Delegada de MUFACE per al Personal en l'Exterior (d'ara endavant, Oficina Delegada), acompanyant quants documents justifiquin aquella.
Rebuda qualsevol reclamació, l'Oficina Delegada, si considerés inicialment que existeixen raons per a la seva estimació, realitzarà de manera immediata les gestions oportunes davant DKV per obtenir satisfacció a la mateixa, en aquest cas s'arxivarà sense més tràmits amb anotació de la solució adoptada. En cas que les citades gestions no prosperin, l'Oficina Delegada formalitzarà l'oportú expedient i ho remetrà al Departament de Prestacions Sanitàries que procedirà a incloure-ho en l'ordre del dia de la immediata reunió de la Comissió Mixta Exterior.
En qualsevol cas estan obertes totes les vies d'impugnació previstes en la Llei 39/2015, d'1 d'octubre, del Procediment Administratiu Comú de les Administracions Públiques.
Lloc de presentació
RECLAMACIONS
En el cas que els mutualistes vulguin presentar reclamacions, poden ser formulades per diverses, vies, entre les quals recomanem el servei electrònic, per la seva major agilitat i seguretat:
- • Mitjançant la nostra seu electrònica utilitzant Cl @ veu, certificat digital o DNI-e enllaç a seu
- • Presentant aquest formulari a la nostra Oficina Delegada d'Exteriors, ja sigui presencialment o per correu postal.
CONSULTES
Si necessiten ajuda o ampliació d'informació, poden dirigir-se a l'Oficina Delegada de MUFACE per al Personal en l'Exterior, les dades de contacte són:
- Telèfons: 91 379 98 53 i 91 379 92 51
- Consultes Formulari web/app d'Atenció a Mutualistes
- A més, poden utilitzar, per escrits o comunicacions, el Registre electrònic comú (REC), de l'Administració General de l'Estat, entre les unitats de destinació es troba l'Oficina Delegada de MUFACE per a personal a l'exterior. Aquest servei necessita certificat digital o DNI electrònic i és fàcil d'utilitzar.
Normativa
El Concert d'Assistència en l'Exterior per 2022-2024 ha entrat en vigor l'1 de gener de 2022. Ha estat publicat pel Butlletí Oficial de l'Estat el dia 24 de desembre de 2021. Es pot veure el text al següent enllaç:
Assistència en l.exterior per 2022-2024
