Descarga Impresos de solicitud

Para poder visualizar correctamente los impresos que figuran a continuación cuyo formato es PDF es necesario que tenga instalado el programa gratuito Acrobat Reader de Adobe.

Impresos de Prestaciones:

• Complementarias (prótesis dentarias, oculares, material ortoprotésico y otras prótesis)
• Farmacéutica
• Reembolso de gastos de asistencia sanitaria
• Incapacidad
• Subsidio por riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural
• Familiares
• Dependencia y atención social a mayores
• Ayudas a otros colectivos
• Otras Ayudas Sociales

Impresos del Fondo Especial:

• Prestación por Jubilación [pdf]
  • Modelo 145 - comunicación de datos al pagador
• Prestación por Defunción [pdf]

Impresos de Afiliación:

• Alta, Baja y Variación de Titular [pdf]
• Alta, Baja y Variación de Beneficiario [pdf]
• Cambio de Entidad Médica [pdf]
• Solicitud de certificado para acreditar la condición de beneficiaria por maternidad [pdf]

Partes de Baja:

• Parte de enfermedad, accidente o riesgo durante el embarazo, y lactancia natural [pdf]
• Informe médico adicional de ratificación (situación de IT) [pdf]
• Parte de maternidad [pdf]