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Nuevo Concierto Sanitario 2018-2019

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El nuevo concierto firmado por MUFACE con las entidades colaboradoras -SegurCaixa Adeslas, Asisa, DKV Seguros e Igualatorio Médico de Cantabria en territorio nacional, y DKV para el  extranjero-, supone un incremento de la prima en 114 millones de euros, lo que representa un 5,62% de aumento sobre el anterior acuerdo bianual, dentro de un presupuesto cercano a los 2.200 millones de euros.

El concierto 2018-2019 (concierto de asistencia sanitaria nacional y en el exterior) se ha elaborado con el doble objetivo de garantizar la sostenibilidad del modelo Muface y de mejorar la calidad de la asistencia sanitaria prestada a nuestros mutualistas.

Pretende marcar un punto de inflexión, trasladando el mensaje de que el modelo es viable y tiene su continuidad asegurada: tras años de caída, se prevé que el colectivo protegido vuelva a crecer; el presupuesto del concierto y la prima que lleva aparejada registran un incremento muy significativo; las entidades aseguradoras incluidas en el concierto en vigor se mantienen y se ha abierto una línea de trabajo con el resto de entidades del sector para su futura incorporación al modelo; y el servicio al mutualista se fortalece tanto en las posibilidades de gestión como en las directamente asistenciales. Se trata, en suma, de una revitalización y mejora integral de un modelo de colaboración público privada en el ámbito sanitario que cuenta con más de cuatro décadas de historia.

La sostenibilidad del modelo

El modelo Muface ha sufrido tensiones como consecuencia de diversos factores, en buena medida comunes al sistema sanitario general. En un contexto de crisis económica y restricciones presupuestarias, ha sido preciso atender a una población crecientemente envejecida (y, por tanto, que presenta mayores necesidades asistenciales) con tecnologías sanitarias cada vez más avanzadas (y costosas).

El concierto 18-19 afronta estos retos a través de tres condiciones, que dan sostenibilidad al modelo:

Un período de vigencia de 2 años, que permite alcanzar el deseable equilibrio entre la estabilidad de la colaboración y la flexibilidad para adaptarse al contexto cambiante.

Un incremento de prima notable, del 5,62%, que está muy por encima de los habidos en los últimos años, y que supone una inyección de 114M €. El presupuesto total ronda los 2.200M € (2.191M €).

La incorporación de en torno a 100.000 nuevos mutualistas, como consecuencia del acuerdo para la mejora del empleo público suscrito el 29 de marzo entre el Ministerio de Hacienda y Función Pública y las representaciones sindicales de CC.OO, UGT y CSI-F, y de las Ofertas de empleo público. Se espera que la edad media de estas nuevas cohortes, y de sus beneficiarios asociados, favorecerá un rejuvenecimiento de la edad media del colectivo protegido. Además, cabe añadir que los mutualistas que accedan por promoción interna a cuerpos no Muface y deseen mantenerse en el mutualismo en base al derecho de opción creado por la Ley de PGE para 2017.

Mejora del servicio al mutualista

Junto al objetivo anterior, la finalidad fundamental de este concierto es mejorar la calidad del servicio que recibe el mutualista.

El concierto parte del contenido asistencial garantizado en el convenio vigente que, por supuesto, garantiza en todo caso el nivel asistencial de la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud. Sobre el mismo, el concierto incorpora una serie de novedades, entre las cuales cabe destacar las siguientes:

Establecimiento de dos períodos de cambio ordinario (enero y junio), lo que amplía las posibilidades de elección de los mutualistas y favorece la competencia entre las entidades en la mejora del servicio.

Potenciación de la asistencia de nivel provincial y grandes núcleos urbanos. El nivel III de atención especializada - que incluye todas las capitales de provincia, Ceuta y Melilla, y otras localidades o agrupaciones urbanas de relevancia - se extiende a 13 nuevos municipios: Talavera, Alcalá de Henares, Torrejón de Ardoz, Alcorcón, Fuenlabrada, Móstoles, Gandía, Oliva, Lorca, Mérida, Almendralejo, Jerez de la Frontera, El Puerto de Santa María. Ello implica que los mutualistas residentes en estas localidades tendrán acceso a partir de ahora a un buen número de especialistas (neurología, urología, neumología, unidad de cuidados intensivos…). El nivel III sumará un total de 60 localidades.

Mayor protección en las islas menores. Se elevan los medios asistenciales de La Gomera, que pasa a nivel I, y se fija por primera vez la cobertura de los gastos de desplazamiento desde las islas de niveles I y II para recibir asistencia a especialidades en las islas de nivel III y IV.

Inclusión de la cirugía robotizada y la radioterapia intraoperatoria como nuevos servicios de referencia. Ello permitirá el acceso de pacientes graves a técnicas quirúrgicas caracterizadas por una recuperación más rápida y cómoda, evitando posibles reintervenciones.

Coordinación con los servicios autonómicos de emergencia 112. Por un lado, se objetiva el concepto de riesgo vital según los síntomas apreciados en el momento en que se producen (y no a posteriori, en el centro sanitario). Por otro lado, MUFACE asume el compromiso de impulsar instrumentos de colaboración con los servicios de salud de las CCAA, que atiendan a los mutualistas en situación de emergencia, para favorecer la derivación del paciente a centro concertado, siempre que éste cuente con los medios para afrontar la urgencia. Con ello se trata de evitar los problemas de coste que pudiera acabar teniendo para el mutualista la atención sanitaria en medio público.

Impulso de la receta electrónica. Se crea un nuevo incentivo para fomentar la implantación del proyecto de receta electrónica contemplado en el Plan de Impulso de Muface y su utilización por los médicos de las entidades.

Mayor protección de nuestros mayores. Se crea un incentivo que premia la fidelidad o permanencia del colectivo mayor de 65 años adscrito a la entidad. Se pretende que las entidades se esmeren en el servicio a los mayores y en ningún caso transfieran riesgos por razón de la edad a otras entidades

Oferta de servicios sanitarios por encima de los exigidos por el concierto. Se crea un incentivo para que la entidad pueda ofertar servicios adicionales relacionados con la prestación de asistencia sanitaria, que supongan una mejora del objeto del concierto, ya sean asistenciales (salud bucodental, etc…) o tecnológicos (aplicaciones de telemedicina).

Prohibición de la transferencia de riesgos. Por primera vez, se prohíbe expresamente la transferencia de riesgos entre entidades: que una entidad promueva el cambio de adscripción a otra entidad de sus mutualistas de tratamientos más costosos.

Prohibición de diferencia de trato por el hecho de ser mutualista. Se prohíbe expresamente que el mutualista reciba, por el hecho de serlo, un trato diferente de parte de su entidad respecto de otros asegurados privados (citas más cortas, demoras en agenda…). Eso sí, ello no impide la existencia de diferentes cuadros médicos por razón de cada colectivo.

En conclusión, el importante incremento en la financiación del concierto tiene un efecto directo en la mejora de las prestaciones que recibirá el mutualista.

Pueden consultarse las concretas novedades asistenciales del nuevo concierto en el tríptico informativo.